广州失恋博物馆入馆登记表

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发布者:广州失恋博物馆
发布时间:2019-04-04
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  • 入馆登记表
  • 我们长期开放登记入口,持续寻找值得被发现和记录的失恋故事。
    欢迎你填写下表,入馆将遵循知情同意,隐私保护等原则,填写下表代表知情同意。
    提交表单后,我们将就具体入馆时间及事宜进行一对一沟通,形式可使用微信、电话等多种形式。
  • 分手原因,感情经历,现在的状态。
  • 描述失恋情况:
  • 如2017.12.31
  • 分手时间:
  • 这里指的是微信ID,而非昵称
  • 微信号:
  • 如有照片请上传
  • 入馆姓名/昵称:
  • 入馆物品
  • 请简述一件印象深刻或是至今保留的物品。
  • 你希望我们怎么称呼你?