呼和浩特凯霖耳鼻喉医院预检分诊患者登记表
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发布日期：2020年4月30日
- 分诊流向 *
- 流行病学史 *
- 当日体温 *
- 姓 名 *
呼和浩特凯霖耳鼻喉专科医院
- 如出现流行病学史，必填此项：
- 是否有任何与疫情相关值得注意的情况？ *
- 近日（28天）是否有与武汉市或武汉周边的人员有过较为密集的接触？ *
- 近日（28天）是否有出现发热，乏力，干咳，呼吸困难等症状？ *
- 工作单位 *
- 联系电话 *
- 家庭现住址 *
- 性 别 *
- 患 者 基 本 信 息
- 填报日期 *
- 为做好新型冠状病毒感染肺炎的防控，请来我院做治疗、问诊及其陪同家属，按要求积极配合我院防控工作，感谢配合！
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