春节返乡防疫人员登记表
返乡防疫表单
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上海市宜居小区物业
- 非常感谢您的认真填写与积极配合！如若发现情况请及时报告疾控中心。为了您和家人的健康，请自觉遵守防控要求，加强个人防护，主动配合。对刻意隐瞒，拒不配合者，造成后果的，公安机关将依法追究法律责任。
- 16.您的紧急联系人 *
- 15.您本人的有效联系电话 *
- 联系信息统计
- 13.近期你是否出现过以下任何不适的症状？*
- 14。近期你的家人朋友是否有发热，乏力，咳嗽，呼吸困难等症状？*
- 健康状况统计
- 12.过去的两周内，您是否有以下情况？*
- 11.过去的两周内，您是否途径/中转/停留武汉？*
- 如乘坐过公共交通，请补充详细的班次信息和时间
- 10.过去的两周内，您是否乘坐过公共交通？
- 9.过去的两周内，您还去过其他哪些城市？*
- 新型肺炎接触情况排查
- 8.访问原因 *
- 7.访问家庭住址 *
- 6.访问家庭电话 *
- 5.访问家庭姓名 *
- 4.外来省份城市 *
- 3.您的年龄段 *
- 个人基本信息登记
- 春节返乡人口统计表
- 目前，新型冠状病毒感染肺炎疫情的形势关系着每一个人的健康，为做好新型冠状病毒感染肺炎的防控，请大家配合做好信息统计工作。为了您和他人的健康安全，请如实填写并及时提交！
- 2.您的性别 *
- 1.您的姓名 *
皖公网安备 34010402701575号
