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  • 非常感谢您的认真填写与积极配合！

    如若发现情况请及时报告疾控中心。为了您和家人的健康，请自觉遵守防控要求，加强个人防护，主动配合。

    对刻意隐瞒，拒不配合者，造成后果的，公安机关将依法追究法律责任。
  • 16.您的紧急联系人 *
  • 15.您本人的有效联系电话 *
  • 联系信息统计
  • 13.近期你是否出现过以下任何不适的症状？*
  • 14。近期你的家人朋友是否有发热，乏力，咳嗽，呼吸困难等症状？*
  • 健康状况统计
  • 12.过去的两周内，您是否有以下情况？*
  • 11.过去的两周内，您是否途径/中转/停留武汉？*
  • 如乘坐过公共交通，请补充详细的班次信息和时间
  • 10.过去的两周内，您是否乘坐过公共交通？
  • 9.过去的两周内，您还去过其他哪些城市？*
  • 新型肺炎接触情况排查
  • 8.访问原因 *
  • 7.访问家庭住址 *
  • 6.访问家庭电话 *
  • 5.访问家庭姓名 *
  • 4.外来省份城市 *
  • 3.您的年龄段 *
  • 个人基本信息登记
  • 春节返乡人口统计表
  • 目前，新型冠状病毒感染肺炎疫情的形势关系着每一个人的健康，为做好新型冠状病毒感染肺炎的防控，请大家配合做好信息统计工作。
    为了您和他人的健康安全，请如实填写并及时提交！
  • 2.您的性别 *
  • 1.您的姓名 *

春节返乡防疫人员登记表

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