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银行数字营销 都会天使（2017）医疗保险产品解析
都会天使（2017）医疗保险
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- 都会天使（2017）医疗保险
- 2）住院前7天和后30天的门诊和急诊费用也列入都会天使报销范围。（比如我们身体觉得不适，一定是先到门诊看病，看完了医生让我们住院，那么都会天使是承担这次看病过程中，住院开始前7天的门诊费用的，够人性吧。同样，如果我们发生了意外，比如车祸，也一定是先到急诊抢救，然后可能进ICU，再转进普通病房，那从进入ICU起就算住院，前7天在门诊抢救的费用也是列入都会天使报销范围的。）
- 1）只要是因病或者因意外造成的“住院”，只要住在国家公立二级和二级以上的医院（小诊所不行、乡镇卫生院不行、私人和民营医院不行，精神病院不行，休养、戒毒、戒酒、护理、养老等非以直接诊治病人为目的之医疗机构不行，外宾医疗、干部病房、联合病房、国际医疗中心、联合医院不行。除此之外，全国都可以），除保险合同中明确列出的责任免除条件外（下面会说），都可以使用都会天使。
- （更详细的抵扣方法请看这里都会天使5000元的免赔额怎么破？）
- 4）年度免赔额的意思是，在一年之内（以保单生效日开始计算）不管住过几次院，不管花了多少钱，只有5000元的免赔（这个5000元免赔额很厉害，市场上大多数同类型产品都是1万元，而且没都会天使报销上限高）。罹患恶性肿瘤或重大器官移植术0免赔，且之后终身0免赔（此处0免赔包括所有住院情况）。
- 5）免赔额可以用什么抵消：从其他途径已获得的医疗费用补偿（如单位医疗福利报销，其它商业保险公司理赔等）且属于都会天 使保障范围的可用于抵扣免赔额。 社保支付和公费医疗的部分不能用来抵扣免赔额。 还有社保个人账户支出视为个人支出或计入免赔额抵扣。
- 3）终身报销无限额。年度免赔额是5000元。
- 更详细的异地就医的相关政策请看这里
- 6）有社保和无社保怎么来界定：首先，无论被保险人是学龄前儿童、中小学生、大学生、离退休人员，还在有工作没工作的成年人，只要参加了中国政府举办的基本医疗保障项目，包括城镇居民、城镇职工、新农合，以及公费医疗，均视为有社保。如果是自行购买的商业医疗保险、所在公司或机构集体投保的商业团体医疗保险，均为无社保。但是在中国，还有一个问题就是异地就医，这个问题小强要着重说。因为我国的社会保险（就是通常我们说的四险或五险）仍然为地方财政统筹（省级或市级），所以异地就医政策不同。无论您在常住地是否参加过社保，如果异地就医时，本地医保如不能为您报销结算，那在都会天使使用时就按照”无社保“来报销。所以，请投保”有社保“计划的客户，有空的时候去医院或者社保中心去打听一下本地关于“异地就医”的政策和办理流程，万一用到了，也不至于手忙脚乱。如果没有做好周全安排就“异地就医”了，那最后报销的时候自己的钱就会受到很大的损失呀！
- 8）万一得了癌症（恶性肿瘤）或者做了重大器官移植手术怎么办？A、0免赔，都会天使针对这两类疾病，免去了5000元的免赔额。B、骨癌、脑癌、白血病、肝癌、肺癌、肾癌先给付（就是拿到确诊书了就先理赔，我们直接打到你银行卡里钱）5万元C、国内专家会诊协调服务（一年内一次）D、特需、专家门诊预约服务（含陪诊，一年内一次）E、住院、手术协调服务（含陪诊、门诊，一年内一次）F、一年内可以报销的费用合计为200万元（先用一般医疗金100万元，接着再用恶性肿瘤或者重大器官移植医疗金中的100万元），最高为300万元（例如罹患重大器官部位的恶性肿瘤，治疗过程中又进行了对应器官的移植，则三项治疗金全部累加）
- 7）投保时如果按照“有社保”来投保和缴费的，出险报销时无法提供“有社保”的报销凭证，那最多只能按照发票上累计金额，减掉年度免赔额后，按60%的比例报销。（一定要看清楚啊，如果合计10万，就只能报6万，4万的损失就要自己承担）
- （更详细的特殊门诊解释及申报方法）
- 9）特殊门诊是怎么回事儿？特殊门诊是指符合规定大病、慢性病，在门诊治疗也可以按照住院那种报销，因为医保都是只报销住院费用的，但是一些大病和慢病，不一定需要住院的，在门诊也可以做治疗的，所以才有特殊门诊了。
- 请点这都会天使增值服务手册（含所有医院列表）
- G、提供目前较为先进的恶性肿瘤靶向药费用和与靶向药使用相关的基因检测费的报销（年度报销上限为60万元）H、提供特殊门诊医疗费用报销，包括(1) 门诊肾透析费；(2) 器官移植后的门诊抗排异治疗费、药品费；(3) 门诊恶性肿瘤治疗费，包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法。(4) 门诊恶性肿瘤靶向疗法及相关基因检测费。I、提供上门护理康复指导 （一年内两次）J、上面说的专家、门诊、手术、住院安排是哪些城市的什么医院？
- 13）什么是意外？指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件。此类意外伤害事故不包括无明确外来意外伤害原因导致的后果，如过敏、原发性感染、细菌性食物中毒、猝死等。 理赔时如果是意外，需要提供相关的证明（比如车祸，需要有交管部门出具的事故证明）。
- 12）什么是30天等待期？就是从保单生效日开始的30天，如果被保险人因病住院，我们是无法承担都会天使中的保险责任的。但是如果因意外住院，从保单生效第一天起就会承担保险责任的。扁桃体、甲状腺、疝气、女性生殖系统疾病的检查与治疗，等待期为120天。
- 11）买了没用到明年能不能退掉？保险的本质就是集大多数人的“小钱”来预防少数人的“大钱”损失。您可选择退掉，但以后再投保都会天使时，等待期需要重新计算，万一中间有意外或疾病怎么办？
- 10）得病住院理赔完之后，我的合同还有效吗？还能继续保我吗？当然可以，只要都会天使没有停售，就一直可以续保。最高可以续保到80周岁。
- 15）所有疾病的住院都能报销吗？为了公平原则，我们只承担与大多数客户相同条件的疾病。因此，打架斗殴、吸食毒品、艾滋病、酒后驾车、精神疾病、美容、洗牙补牙、特技表演、明知有危险还去参与的探险或体育项目、怀孕生孩子、先天性疾病、遗传性疾病等等大多数人以“看病就医”这个角度根本不会做的事情，我们无法理赔。
- 14）住院期间在医院发生的所有费用都能报吗？通常情况下，只要符合您病因和诊疗过程的合理且必须的费用，无论进口药、进口器材，自费药，我们都能报，还有ICU抢救、床位膳食、护理费，哪怕很贵很贵的靶向药我们也能报。但是您要开个虫草、人参、狗宝、珊瑚、珍珠、鹿茸等，这些我们报不了。还有就是给咱爸咱妈开个降压药、降糖药，给老婆孩子，老姑大舅开个药，统统不行，而且一旦让我们知道，会影响报销及续保。
- 16）购买“都会天使”需要体检吗？被保险人大于55 周岁需要进行 T3 体检（常规体检+尿常规+静息心电图+B超（腹部+前列腺/盆腔）+胸片+血检3（血脂+空腹血糖+全套肝功能+乙肝五项目+肾功能+尿酸+全血检测+丙肝病毒检测+甲胎蛋白+糖化血红蛋白+艾滋病毒检测+癌胚抗原+前列腺特异抗原）），55 周岁以上女性还需做乳腺 B 超。在特定情况下公司也可根 据实际情况有权对客户提出体检要求。（您如果有体检结果正常的自体检之日起一年内有效，体检结果异常自体检之日起六个月内有效的体检资料，可以在投保时一并提交给我们，核保部门会酌情处理。）如果被保险人承保时小于或等于55岁，自然增长到56岁及以后，只要中途没有发生合同终止，不需要体检。。
- 17）所有人都能买都会天使吗？是所有人都能“投保”，但是不是能被我们“承保”，主要看您的身体情况。这个也是从公平性原则出发的，为了对绝大多数身体健康的客户负责，除了第15条外，我们对以下情况无法按“标准体”承担保险责任。A、以前罹患过的疾病，请您在投保时如实告知，并附上原疾病的所有诊疗过程中的报告、诊断证明、病历、出院小结等资料，等待我们的审核结果。B、投保期近一个月准备出国的客户，无论是出国旅行、出差、定居，都无法投保。等您回来了再投。C、身体肥胖的客户，如果您知道BMI，就计算一下自己的BMI值，如果不知道，投保时如实填写自己的身高、体重，等待我们的审核结果。D、吸烟、喝酒的客户，请投保时如实填写自己的吸烟量、喝酒的品种和量，等待我们的审核结果。E、最近1年做过体检的客户，如果检查结果有异常，请投保时如实填写并附上本次体检的所有检查报告，等待我们的审核结果。
- 18）什么是“标准体”？标准体，是指被保险人健康状况符合《生命表》的基本范畴。对标准体保险公司可不附加任何条件，而依标准保险费率承保。大白话说，就是没有遗传疾病，从出生起身体健康，身高体重正常，无不良生活嗜好的人。
- F、限医疗险职业等级为 1-4 类者投保（交警、消防员、刑警、特种兵、高空作业人员、高危运动员如足球、曲棍球、摔跤、柔道、拳击、滑冰、马术、赛车等，矿井作业，高压电作业、油气田作业等高危职业均为5类职业等级无法投保。针对以上情况，我们可能给出的结果可能是：标准体顺利承保、拒保、延期投保（就是您先调整一下身体，比如脂肪肝，正常状态后再来投）、责任除外（比如脂肪肝，我们对肝部的相关住院不予以理赔，但身体其他部位的疾病住院可以承担）。
- 19、我身体实际情况不好，属于你说的上面的一些情况，但我在投保时不告诉你们，会怎么样？首先订立保险合同时如实告知是投保人的义务。保险法第 16 条对于投保人不履行如实告知义务如何处理有明确的规定，理赔在审核案件时也一直是按照保险法的相关规定处理的，如对于因重大过失未履 行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们可以拒赔并解除合同。如故意不履行如实告知义务的，理赔可以按照保险法拒赔并不退还保险费。
- 核保案例举例乙肝病毒感染---肝功能正常除外责任，否则拒保超重---根据 BMI 值进行评点，EM>100 拒保，否则标准体或由核保按需下发体检照会高血压---控制良好无并发症者除外责任，否则拒保心律失常---根据类型、严重程度等除外责任或拒保不明性质肿块、血尿、血常规异常等---延期糖尿病---拒保溃疡性结肠炎---拒保吸毒、性病、艾滋病或 HIV 阳性---拒保孕妇拒保
- 21、例：李先生以社保身份投保了一份"都会天使"，之后因急性阑尾炎，以社保身份就医，住院接受治疗， 总计用去治疗费 3 万元。李先生通过社保统筹支付了 6000 元。问：通过"都会天使"可获理赔额度？（ 3 万元-5000 元免赔额-6000 元社保报销）×100%=19000 元李先生以社保身份投保了一份"都会天使"，被公司长期派驻外地，因工作劳累导致高血压发作住院。在外地医院以非社保身份就医，总计用去治疗费 6 万元。问：通过"都会天使"可获理赔额度？（ 6万元-5000元免赔额）×60%=33000 元王先生以社保身份投保了一份"都会天使"，在等待期后不幸罹患胰腺癌。之后以社保身份就医， 入住某知名医院进行治疗，住院费用花去了 200 万元治疗费用。王先生先通过社保统筹支付了 3 万元，又通过工作单位医疗福利报销了 5 万元，还通过其它保险公司报销了 8 万元。问：通过"都会天使"还能获得多少理赔？（200万-3万-5万-8万）×100%=184 万元
- 20）如果病患有长期挂床现象，是否可以报销？离开医院超过12小时，视为自动离开医院，不能报销。
皖公网安备 34010402701575号
