上海市肿瘤化疗质控督查表2

上海市肿瘤化疗质控督查表

立即制作

发布者：sendo

发布时间：2021-07-28

版权说明：该作品由用户自己创作，作品中涉及到的内容、图片、音乐、字体版权由作品发布者承担。

侵权举报

上海市肿瘤化疗质控督查表

H5，H5页面制作工具

备注： 1、每项下端所列分数为评分选择，部分项目左侧为满分标准，右侧为扣分后得分
            2、无效的抗肿瘤药物以及特殊用药知情同意书包括：病人未签、医生未签、委托代理人信息不全等
            3、靶向药物的适应症以及是否需要靶点检测参考《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则》（2020年版）
            4、靶点检测：适用于临床权威指南中对该患者现阶段治疗有指导意义的靶点（包括免疫组化及基因检测）
            5、药物选择的规范性参考国家颁布的治疗规范以及国内权威指南
            6、个别评分标准不适用该病例时，可标注NA，该项目记满分
            7、特殊医疗行为包括：超适应证药物
            8、对项目扣分不可自创，重要列项扣分或扣分较多的项目要附加说明。
本次化疗方案、药物名称、剂量、用法及周期：
药物剂量确定的依据

有否身高、体重、体表面积记录：


有否药物标准应用剂量记录：

有否按体表面积标准计算用量记录：

有否实际应用剂量记录：

有否合理的减量或者增加剂量的应用说明(如年龄、体质因素等)：
临床专项技术——抗肿瘤药物的使用是否恰当(12分)

是否有某个药物使用禁忌：如蒽环药的心脏毒性、博莱霉素的肺毒性等

抗肿瘤药物的特殊处理：如抗过敏、水化、解救等

是否过度治疗（药物剂量及药物组合）

辅助用药是否合理：有无过度使用止吐、护胃、保肝等
药物

药物的使用途径正确合理：如静推、静滴、肌肉的选择
及应用

药物的配置：溶剂是否恰当，如生理盐水、葡萄糖水

靶向及免疫治疗药物使用的合理性：有无适应症有无必
要的靶点检测
诊断及病理：
注意事项：
随访信息：
化疗应用日期以及用药情况：
出院小结：
不全得分：
抗肿瘤药物当日药物应用情况记录：
化疗病史记录：
入院病史记化疗记录：
其他适用检查：
心电图：
肝肾功能：
血常规：
化疗前常规检查：
排除禁忌证：
抗肿瘤适应证：
特殊医疗行为：
抗肿瘤药物知情同意书：
肿瘤分期：
切缘：
淋巴结：
浸润范围：
分化程度：
病理类型：
病例诊断记录不全（5分）
肿瘤分期：
肿瘤病名称：
出生年份：
住院号：
性别：
姓名：
病理学诊断(8分)：

靶点测试*（3分）：
一、病史质量
病人信息：
督查科室：
医院名称：
信息填写
上海市肿瘤化疗质控督查表