北京首保医会诊病例第十四期

第十四期

北京首保保医会诊病例

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发布者：北京首保医医院管理有限公司

发布时间：2019-08-15

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第十四期

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第十四期
北京首保医会诊病例

1.患者病情简介
2.辅助检查结果及初步诊断
3.患者困扰
4.特聘专家简介
5.会诊进行时
6.专家意见及诊疗方案
7.总结
目录

病情简介：
患者张XX，女，45岁，患者反复咳嗽、咳黄绿色浓痰20余年。
查体：体温36.7℃，脉搏67次/分，呼吸18次/分，血压134/78mmHg，一般状态尚可，发育正常，营养良好，神志清楚，表达自然，自动体位，查体合作。全身未见明显黄染，浅表淋巴结未见肿大，头颅无畸形。双眼无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛。鼻腔通气好，副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，伸舌居中，双侧扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺大小正常，颈部未闻及血管杂音，未触及肿大淋巴结。胸廓对称无畸形，两肺叩诊清音，听诊两肺呼吸音粗，无干湿性啰音。心前区无隆起，心界不大，心率67次/分，心律规整，各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩击痛，脊柱、四肢无畸形，活动自如。双下肢无凹陷性水肿，双膝腱反射对称存在，双侧Babinski征未引出。
刻下症见：偶有咳嗽、咳痰，胸闷，气短，睡眠尚可，饮食尚可，大便形态正常，每日1次，小便可，近一月体重未见明显减轻，双下肢未见明显水肿。

辅助检查：
（2019-7-11，306医院）
血常规：红细胞4.41×1012/L, 白细胞7.6×109/L，血红蛋白132g/L, 血小板271×109/L。
（2019-7-11，306医院）
血生化示：超敏C反应蛋白11.1mmol/L↑, ALT15.7U/L, AST26.2U/L, Cr50.9mmol/L,
尿素2.91umol/L，甘油三酯1.54mmol/L，胆固醇4.51mmol/L，低密度脂蛋白2.38mmol/L，肌酐55.4umol/L，尿素氮3.3mmol/L，IgA3481mg/L，IgG13831mg/L，IgM1724mg/L。
（2019-7-11，306医院）
妇科彩超：直肠窝见少量液性暗区，最大前后径2.3cm。
（2019-7-11，306医院）
心电图：窦性心律、正常心电图。

影像检查：
（2019-7-11，306医院）
胸部X线：两侧胸廓对称，气管居中，纵膈影不增宽，两下肺野见不规则小斑片影，余肺野未见明确实质性病变。
（2019-7-24，中南大学湘雅医院）
胸部CT：右中肺内侧段、左上肺下舌段及双下肺支气管扩张并感染，支气管多发粘液嵌顿。
（2019-7-24，中南大学湘雅医院）
盆腔CT：子宫前壁强化减低结节灶：子宫肌瘤可能，建议必要时MRI。
（2019-7-24，中南大学湘雅医院）
24小时心电图：rMssD增大。

初步诊断：
1、支气管扩张症
2、盆腔积液
3、乳腺增生（双侧）
4、子宫肌瘤？

患者困扰：
1、长期咳嗽，伴大量脓痰和反复咯血，严重危害患者健康及生活质量。
2、对于支气管扩张症怎么制定合理有效方案。
3、妇科确诊及治疗方案。
4、心率变异性增大，下一步检查及治疗方案。

中国人民解放军总医院呼吸科主任、教授，毕业于中国医科大学医疗系，日本东京医科大学医学博士，美国斯坦福大学及美国芝加哥大学博士后。中华医学会呼吸病分会哮喘学组成员。擅长诊断治疗支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、肺部感染、结节病、弥漫性泛细支气管等疑难疾病。
特邀专家：胡红

中国人民解放军总医院妇产科主任、教授。毕业于第四军医大学医疗系、总医院军医进修学院。擅长妇科常见病及疑难病、妇科各种良恶性肿瘤及外阴白色病变、不孕症的诊治。
特邀专家：焦鲁霞

解放军总医院专家组成员、解放军总医院全军心血管病研究所副所长、主任医师、教授。首保医专家委员会主任委员。
特邀专家：杨庭树

北京首保医创始人，著名保健医生，从事军级以上首长保健工作近30年。曾先后负责过党，国家，军队部分首长保健工作。创作和总结了首长保健和管理的特有理论体系和实践流程。创立了多学科联合会诊模式，擅长对疑难杂症疾病的诊治。
特邀专家：孙付秀

会诊过程中，专家对患者进行详细问诊、查体，分析患者以往及近期的各项检查化验结果，确诊为1.支气管扩张症，2.盆腔积液（轻度），3.乳腺增生（双侧），4.子宫肌瘤。根据患者的病情采用口服药物，应积极对症处置。治疗期间跟踪观察发病原因，定期复查评估。
会诊进行时

专家意见及诊疗方案：
胡红主任：对患者气管扩张是指由于支气管及其周围组织的慢性炎症和气道阻塞，导致支气管的组织结构受到较严重的病理性破坏，引起管腔扩张和变形的支气管慢性疾病。临床特点为慢性咳嗽，伴大量脓痰和反复咯血，根据病情，参考细菌培养及药物敏感。试验结果选用抗菌药物，体位引流和稀释脓性痰，必要时可经纤维支气管镜吸痰，去除痰液。抗炎治疗可减轻气道炎症，帮助受损气道粘膜和纤毛功能的修复。红霉素、罗红霉素、克拉霉素和阿奇霉素等对支气管扩张症均有一定的治疗效果。
焦鲁霞主任：盆腔积液有生理性的和病理性的两种。盆腔是腹腔在全身最低的部位，任何液体都可能流到这里，排卵期会有卵泡液，月经前盆腔充血，一些健康的女性在排卵期或月经期可能会有少量的血液积聚在盆腔，形成盆腔积液，这样的积液一般都是生理性的，多数可自行消失。子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤，主要由子宫平滑肌细胞增生而成。此次TCT检查未见癌细胞，未见不典型鳞状上皮细胞，可随诊观察，酌情用药。注意定期复查TCT、B超、HPV、肿瘤标志物。

专家意见及诊疗方案：

杨庭树主任：心率变异性是反映自主神经系统活性和定量评估心脏交感神经与迷走神经张力及其平衡性，从而判断其对心血管疾病的病情及预防，是预测心脏性猝死和心律失常性事件的一个有价值的指标。在迷走神经活性增高或交感神经活性减低时，心率变异性增高，患者目前心血管系统无明显异常发现，近期注意复查血生化、CK、CK-mb、肌钙蛋白。

孙付秀主任：同意各位专家、教授做出的临床诊断，对各位专家、教授医疗观点给予高度认可，气管扩张症的病因是多因素的，支气管扩张患者易出现反复咯血，患者会出现不同程度的焦虑和恐惧不安等不良情绪，应避免劳累及情绪波动，保持心情放松，避免出现声门痉挛和屏气等现象，轻咳出痰液或血液，保持呼吸道处于通畅状态。根据目前临床表现制定科学合理综合治疗方案及合理的保健方案，避免并发症的发生，注意定期复查，定期评价。

根据患者各项检查化验结果及临床表现，最后确诊为：支气管扩张症、盆腔积液、乳腺增生、子宫肌瘤。以上诸病严重影响患者的生活质量，各位专家教授通过对疾病明确诊断，对病情进行分析，联合会诊，系统、权威、科学的给予相关专业的诊疗建议，针对支气管扩张症、盆腔积液、乳腺增生、子宫肌瘤，专家们一致同意保守治疗适当口服药物，制定合理有效的治疗方案及联合其他有效的治疗方法。通过增加营养协同治疗的诊疗方案，积极对症治疗原则，定期复查与评估。北京首保医专家给予相关的日常生活饮食指导，对患者予以相关医疗及保健指导方案。
会诊小结

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