胡子妈妈美术中心疫情防控调查表
应教育主管部门要求，本中心对所有学员进行疫情防控调查。感谢各位家长支持与理解。
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- 注：本表由员工、学员（或家长）本人登记，“一人一表”，机构留存备查。
- 如有，请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况：
- 如是，请具体填写什么时候到过哪些国家和地区：
- 返校（参加培训）前14天，您是否有以下情况 *
- 流行病学史
- 本人及家庭是否曾被要求隔离医学观察（或居家观察） *
- 调查情况
- 现住地址 *
- 联系电话 *
- 身份证号 *
- 出生日期 *
胡子妈妈美术中心
- 杭州健康码颜色？ *
- 是否申领杭州健康码？ *
- 本人及家庭成员是否为新冠肺炎确诊病人或疑似病人 *
- 所在培训机构、班级 *
- 基本情况
- 学生姓名 *
- 亲爱的学员家长：大家好！感谢各位家长在2020年这个漫长而特殊的假期中对胡子妈妈的理解和支持。为确保学生返校安全，现应教育局的新型冠状病毒疫情调查要求，需要于2020年5月5日前向家长收集学员的健康情况统计，谢谢配合。本次调查收集的一切信息仅用于教育局要求的疫情防控调查使用。
#学员健康统计#
胡子妈妈美术中心
皖公网安备 34010402701575号
