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银行数字营销 湖北业管培训——理赔1
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- 制作：胡孟德
- 理赔之柜面理赔流程及规则
- 七、团险案件柜面处理规则
- 六、柜面理赔结案后处理规则
- 五、柜面理赔调查事项
- 四、柜面影像扫描规则
- 三、柜面理赔受理规则
- 二、客户索赔规则
- 一、柜面理赔通知规则
- 柜面理赔流程及规则
- 课程内容
- 3、报案方式A、上门、电话报案：B、传真报案C、其他方式报案
- 2、报案主体保险金受益权利人（以下简称权利人）、被保险人的亲属、朋友和保险事故的知情人、保险公司的营销员。
- 1、理赔通知（报案）是指保险标的发生保险事故后，报案人将该事故情况通知保险公司的行为
- （一）理赔报案时处理事项
- 一、柜面理赔通知规则
- 5、报案时处理事项：A、主动查询出险人保险合同责任或在本公司有无其它保险合同，如无，应告知报案人该事故不属本公司保险责任并保存报案信息。B、接报人员应根据出险原因和保险责任一次性告知客户所需的索赔资料，避免客户往返多次索赔。C、如诊疗医院超出保险合同指定医院范围，应告知报案人保险合同中关于指定医院的相关规定。如被保险人因意外伤害事故而需紧急就诊处理除外。
- 4、报案登记：报案要认真询问以下内容并做好记录：A、报案人：姓名、与被保险人关系、 联系方式；B、被保险人：姓名、证件号码、联系方式；C、保险单：保单合同号、投保险种、交费情况；D、出险事故：时间、地点、原因、经过、结果、相关处理机构、处理结论、相关人物。
- 2、报案后需及时上报的案件（系统外流转）A、重大灾难性事故（例如洪灾、地震、航空意外、重特大交通事故等）。B、媒体关注且影响力大的事故。C、所有预计赔付风险保障金额≥20万元的案件
- A、根据案件情况需要立即进行现场取证、固定证据（例如交通事故、高坠、不明原因死亡等）,特别是尸体尚未处理者；B、投保医疗费用或住院补贴保险客户正在住院治疗的理赔件；C、重大灾难性事故（例如洪灾、地震、航空意外、重特大交通事故等）、影响力巨大的；D、所有预计赔付风险保障金额≥20万元的案件；E、保单生效1年（含）内的极短期死亡案件；F、保单生效2年（含）内，被保险人患重大疾病或疾病身故的；
- 1、需当日提交查勘有以下6种情况：
- (二）理赔报案后处理事项
- 申请人享有保险金请求给付的权利，同时须履行向保险公司提供索赔必须的各种资料的义务。申请人可以是受益人本人或其监护人。1、身故保险金的申请人为保险合同约定的身故受益人。没有指定身故受益人，或指定的身故受益人先于被保险人死亡且又未指定其他身故受益人，或身故受益人依法丧失受益权、放弃受益权又没有其他受益人的，身故保险金当作被保险人的遗产由其合法继承人继承。
- （一）申请人的资格认定
- 二、客户索赔规则
- 2、非身故保险金的申请人为被保险人本人。如被保险人本人向本公司书面申请领取非身故保险金时，但在实际领取保险金前身故，非身故保险金作为被保险人的遗产向其合法继承人给付。3、受益人为无民事行为能力者或者限制行为能力者，由其法定监护人提出索赔申请。4、受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。5、若申请人不具备资格，柜面人员应要求其转告有申请权之人提出理赔申请，或者让其提交有申请权之人签署的《授权委托书》
- 申请人在向保险公司申请各项保险金时，均须提供相应的证明和资料
- （二）不同保险责任需要的客户索赔单证
- 1、本交接凭证请认真填写，不得涂改；2、我们在留取申请材料中的身份证和户口簿复印件后，将退还给您原件；3、本公司理赔时效以您或您的受托人与公司柜面人员进行理赔资料交接并签收之日开始计算；4、若您在办理理赔过程中，需补充材料，请将材料5日内补充齐全并交到公司理赔受理柜台；本公司发出补充资料通知书之日至您补充齐资料之日经过的日数不计算在理赔时效内；
- 理赔申请资料交接确认书注意事项
- 1、理赔资料不齐全。柜面理赔人员审核资料不齐全时应一次性明确告知客户所缺少的资料，并退还客户所交资料，待理赔资料准备齐全后收取，按照正常流程受理。2、理赔资料不齐全。应发放《补充资料通知函》一次性明确告知客户所缺少的资料，待理赔资料准备齐全后一并收取。客户理赔资料补充齐全后，按照正常流程受理。
- （二）理赔资料审核不合格，不予以受理
- 1、发生保险合同约定的保险事故；2、保险事故的发生在保险有效期内或宽限期内；3、理赔申请在保险法规定的时效之内；4、提供条款约定的相关单证齐全有效。符合以上条件的理赔资料审核合格后，综合柜员收取客户理赔资料并在《理赔申请资料提交确认书》准确记录交接资料的项目和签收日期，核对无误后双方签字确认。
- （一）理赔资料审核合格
- 三、柜面理赔受理规则
- 4、实务操作A、属于以上情况的理赔件，综合柜员可终止受理，将原件退还申请人，并发放《不予立案通知书》。B、办理退件时必须对申请人提交的原始申请文件复印留底后做退件处理，在复印件上注明日期及申请人姓名，申请人凭《理赔申请资料提交确认书》领取原始申请文件，并在公司留存联上签字确认。
- 3、需要终止受理A、保险事故未发生在保险合同的有效期间内；B、理赔申请未在保险法规定的时效内；C、申请人资格审查不合格；D、出险人不是保险合同的被保险人；E、非保险责任内事故。F、费用补偿型医疗保险其出险年度内保额已赔满者。
- 以条款的规定为准。
- 4、其他
- 以初次罹患日为事故日。
- 3、重疾
- 身故：以疾病身故日为事故日。全残：以达到全残标准日为事故日。医疗：以实际就诊日或住院日为事故日。
- 2、疾病
- 身故：以意外事故的发生日为事故日，不以意外身故日期为准。残疾：以意外事故的发生日为事故日，不以意外残疾鉴定日期为准。医疗：以意外事故的发生日为事故日，不以治疗日期为准。
- 1、意外
- （三）保险事故日的确定
- 1、理赔材料必须是原件或复印件，传真件须复印后入卷。复印件上应有复印人签字或核对章。2、理赔资料应统一使用A4规格纸张，按正确的方向分类粘贴于A4纸上，资料粘贴应整齐有序，避免横竖交错粘贴。回收的原始保单须加盖作废印章。3、医疗费用发票应按时间先后顺序粘贴，如涉及多张原始发票，应在粘贴单右下方空白处注明医疗费用总额、原件已核、审核人签名及签署日期。
- （一）扫描资料的整理
- 四、柜面影像扫描规则
- 扫描人员应在扫描完成后进行影像的质量检查，保证上传核心系统影像的清晰完整、归类及顺序准确。扫描人员应在扫描完成后在理赔申请书的备注栏中注明质检结果，并签字确认。
- （三）影像扫描质量检查
- 1、客户申请资料的扫描主要将客户申请理赔时提供的理赔资料扫描进入该项目中。2、调查资料的扫描将调查人员在调查过程中取得的资料、笔录等内容扫描在该项目中。3、调查费用票据的扫描将调查过程中花费的查勘费票据按照要求粘贴到查勘费用报销单（并分类填写明细总额后，扫描在该项中）。4、理赔申请资料提交确认书只扫描《理赔申请资料提交确认书》。5、其他资料未归类到以上项目的单证均扫描在该项中
- （二）资料扫描的归类
- 1、每次理赔调查后，调查人员应撰写理赔案件调查报告。2、委托其他单位调查的案件，调查人员根据受托单位返回的代查勘结果判断是否需要进一步调查；确认调查完毕，依代查勘结果撰写调查报告。3、对于调查过程中发现需要申请人进一步提供证明材料的，调查人员应在理赔调查报告作特别说明，提示初审人员通知申请人尽快补齐所需证明材料。
- （二）调查报告的撰写
- 2、理赔调查在对案件有关当事人以及知情人的调查过程中，调查人员应及时撰写调查询问笔录，记录调查人姓名、调查时间、调查地点、被调查人姓名、职业、年龄以及调查内容，并尽量提请被调查人亲笔签名认可。
- 1、案件资料提取调查人员接到调查通知后，应认真审阅调查通知要求，并在业务操作系统中进行案件资料提取和阅查。
- （一）理赔案件调查
- 五、柜面理赔调查事项
- （三）理赔调查完成的处理理赔案件调查报告撰写完毕，调查人员应及时在业务操作系统中进行案件提交，确保理赔审核理算人员及时知道调查结果，理赔审核理算人员需对提交的调查结果予以复核，复核无误后尽快完成对理赔案件的处理。
- 1、根据具体结论打印内容如下：（1）给付：打印《理赔结案通知书》、《理赔审核批单》、《理赔操作记录表》和《给付凭证》。（2）拒绝给付退还保险费或现金价值或账户价值：打印《拒绝给付通知书》、《理赔审核批单》、《理赔操作记录表》和《给付凭证》（转帐无）；（3）通融协议：打印《理赔结案通知书》、《通融给付协议书》、《理赔审核批单》、《理赔操作记录表》和《给付凭证》（转帐无）。（4）《理赔操作记录表》应扫描到核心系统理赔影像资料“其他资料”项下。
- （一）理赔件签批完
- 六、柜面理赔结案后处理规则
- 客户需要更换账户，且户名仍为受益人本人的，需在《理赔付费转账不成功通知函》上注明新账户的开户行、户名、账号等信息外，还需提交新账户复印件。
- 3、理赔付费转账不成功通知函的回销
- （1）确保每个客户收到结案通知，对于客户没有留取手机号码，不能接收到公司短信通知的客户，综合柜员应在案件完成后的48小时内通知客户理赔结论、给付金额和给付方式。（2）拒付案件结案后，无论是否短信通知客户，综合柜员都应在3日内以挂号信或快递的方式，向每一位理赔受益人分别寄送《拒付（解约）通知书》，并将邮寄凭条扫描进入核心业务系统后归档。
- 2、结案通知
- 理赔件完成后，理赔扫描后案卷要及时归档，专人管理。严格遵守案件调阅审批和登记制度，调阅、复印或取走档案需经理赔主管签字同意，并登记留存相关人员信息。理赔案卷的归档按照总公司下发的《业务档案管理规定》的相关内容执行。
- （三）案卷归档
- 理赔人员可以根据客户要求将原始理赔申请文件退还。退还时理赔人员应在原始文件上加盖业务专用章，并将原始申请文件复印留底，在复印件上加盖原件已核和经办人员名章，并注明“此复印件内容与原件内容一致、退还日期”等内容，同时请申请人亲笔签名确认；最后，申请人缴回《理赔申请资料提交确认书》，并在公司留存联上签字确认已领取的文件名称和数量。
- 1、拒绝给付和拒绝豁免理赔件
- （二）资料退还
- 原则上应直接给付给保险受益人，如受益人委托投保人（单位或单位经办人）领取时，必须在与受益人核实委托事项后，理赔款才可以支付给投保人（单位或单位经办人）。若受益人或继承人愿意将保险理赔金的权益转让给投保人时，需要填写《保险理赔金权益转让书》
- 3、团体保险理赔款的给付
- 2、不记名投保：理赔时先由保全岗进行实名化操作，然后再按照常规理赔流程进行案件操作。
- 1、团体投保：理赔申请的所需单证除理赔受理中规定的，还须投保人出具一份确认该被保险人发生保险事故的证明。如多人同时申请理赔时，《理赔申请书》每个人都需填写，投保人的“确认证明”可以统一提供。
- （一）常规团体保险理赔规则
- 七、团险案件柜面理赔处理规则
- 原则上以转账形式直接给付至被保险人的个人账户，如投保单位要求代为被保险人领取赔款，则必需有被保险人的书面授权，才可以转账给投保人账户，再由投保人给付至被保险人。
- 2、给付方式：
- 批次理赔主要服务于部分团体客户批量索赔，批量理赔处理的形式，常用险种主要包括：社保补充团体医疗保险、社保补充团体医疗保险（管理型）、补充团体医疗保险（A、B、C、D、E、F）、综合门急诊医疗保险等。
- 1、批次理赔适用范围：
- （二）批次案件理赔规则
- 理赔流程及规则是理赔人员专业基础，也是理赔服务一个窗口，直接影响后续理赔质量与服务，柜面理赔人员熟练掌握流程及规则，在此环节就可以将案件风险、问题排除一部分，及时发现问题反映给客户，为客户节省时间，提升客户服务满意度。
- 结 语
- 重要考点
- 1、理赔接报案登记注意事项2、需当日提交查勘有以下6种情况3、报案后需及时上报的案件（系统外流转）4、申请人的资格认定5、扫描资料的整理6、理赔结案后处理事项
- 2017年7月
- thanks！
皖公网安备 34010402701575号
