湖北业管培训——理赔2
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- 制作：胡孟德
- 理赔之理赔调查概述
- 3.理赔调查的步骤和方法
- 2.理赔调查的内容
- 1.理赔调查概述
- 课程提纲
- 理赔调查的基本原则
- 理赔调查的特点
- 理赔调查的含义和意义
- 第一部分
- 理赔调查概述
- • 证据收集的过程• 尽可能还原保险事故的本相。• 审核、调查前的无罪原则。
- 理赔调查：理赔调查人员为查明保险事故发生及事故相关内容的事实而进行的调查活动。是对保险事故相关证据收集、审查、核实的过程。
- 1、含义
- 一、理赔调查的含义和意义
- – 2013年8月7日，被保险人因突发“脑出血”到XX市人民医院就诊，8月15日经抢救无效死亡。
- • 案情简介：
- –投保人:张某 被保险人：张某–投保险种：**两全保险–保额：4万投保时间：2011年10月15日
- • 保单信息：
- 【案例一】
- – 经排查就诊医院及居住地附近医院，住院记录无异常。– 走访附近居民，称一直身体健康，2010年有过骨折住院情况。– 至XX县人民医院。查秦X于2010年7月19日因“右踝骨折”的住院病案，当时入院查血压125/80mmHg，住院期间血压平稳，无使用降压药记录。
- • 调查：
- 【案例一】
- • 保障客户的利益• 体现经营效益，提高风险防范能力• 规范经营• 树立形象• 防止保险欺诈
- 2、意义
- – 对象、内容、方法
- • 对事实的不确定性
- – 任务是查明保险事故发生的事实– 重点是收集证明事实的证据
- • 以保险事故的事实为核心
- – 品格、才能、知识、情感
- • 非强制性
- – 查明、证明保险事故的前因后果，为理赔决策提供依据。– 风险统计及管控
- • 企业经营行为
- 二、理赔调查的特点
- 案情简介：– 李XX于2013年8月12日投保某万能险产品8万元。– 李XX于2013年9月26日凌晨在睡眠中突然死亡，死于家中，死亡前由村医对被保险人进行治疗、查看，但没有进行抢救。– 2013年10月24日，受益人王XX向本公司提出理赔申请。从当地发回的调查报告来看，有如下疑问：– 被保险人为一壮年男子，家中的经济支柱，为何在发现情况不好时不送医院？– 村医在看了病人后为何不采取任何抢救措施就宣布死亡？
- 【案例二 】
- 调查：– 据当地人介绍，当地交通一般都靠船。从县区出发，轿车行驶了约50分钟到达被保险人所在的村，由于汽车不能进入村内（路窄，有河），下车步行约15分钟后到达被保险人住处。村里的医生就在离被保险人家10米处。– 到当地村医朱X家，朱X医生毕业于医专，已在当地行医已5年多，平时主要治疗一些伤风感冒、头痛发热一类小病，挂点水卖些药谋生。确诊的终末期病人带药来挂水治疗不会接诊。当天对被保险人出诊，看病人不行后，未进行任何抢救及治疗。
- 【案例二 】
- 保密原则
- – 成本控制
- 效益原则
- – 流程、规则、管理、技巧
- 效率原则
- – 过程合法、证据合法
- 遵守法制原则
- – 不凭空想当然，主观臆断– 不先入为主，偏听偏信– 不以点带面，片面选择
- 实事求是原则
- 三、理赔调查的基本原则
- 投保不到一年出险，保额相对不是很高，逆选择可能性小。经过多方排查未查到被保险人免责证据，建议赔付。
- 案情简介：– 被保险人为50岁男性，工人，于2014年4月11日投保《XX人生两全保险》6万元；– 2014年12月11日被保险人因“肺癌”住院治疗，2015年2月23日不治身故。– 经走访被保险人居住地及工作单位，未发现带病投保线索。排查医院、社保、农合及同业未获阳性证据。调查结论：
- 【案例三】
- • 围绕个人情况的调查
- • 围绕保险事故情况调查
- 目录
- 第二部分
- 理赔调查的内容
- 七何：何人、何事、何物、何时、何地、何情、何故
- 1.事故者2.事故时间3.事故地点4.事故原因5.事故经过6.事故性质7.事故结果
- 一、围绕保险事故情况调查
- 保单中的角色性别年龄健康状况财务状况生活习惯社会经历事故发生前的活动情况
- • 事故者：出险人身份核实
- • 事故事件保单生效/复效时间宽限期、观察期事故发生（确诊）时间鉴定时间生存时间
- 被保险人李某，男，35岁，保险代理人；2010年7月8日投保《康宁人生重大疾病保险》8万元，非体检件，标准体承保；被保险人于2012年7月1日查AFP400ng/L，CT提示肝占位，门诊诊断为肝癌并服中药治疗；于10月18日行肝穿刺活检，经病理检查确诊为肝癌。
- 【案例四】：出险时间核实
- • 事故地点案件场所勘查现场痕迹勘查尸体检验、人身检查
- • 事故原因疾病？意外？其他免责？
- 疾病：– 发生、发展、演变过程意外：– 事故前、中、后
- • 事故经过
- 责任认定：– 故意、过失？– 重大疾病认定？– 责任免除？
- 疾病：– 先天性、遗传性？– 原发、继发？– 既往、新发？意外：– 自伤、他伤、意外？– 职业？
- • 事故性质
- 鉴定报告病情证明责任认定书法院判决书事故报告
- 疾病的转归损失的程度意外事故处理的结果
- • 事故结果：
- 工作生活经历社保、农合记录投保经历精神状况道德品质
- 家庭成员健康情况财务情况生活习惯生存状况
- 二、围绕个人情况调查
- 肖某是医院收费内勤，于2010年12月30日在保险公司投保了 一份意外伤害医疗保险。保单生效后，肖某分别于2011年2月因狗咬伤、2011年8月因猫咬伤、2012年9月因狗咬伤三次就诊于当地疾控中心，并分别在保险公司获赔465元、458元、465元。上述三次理赔均未进行调查而直接予以赔付。2012年12月，肖某再次因“碰伤头部” 索赔。保险公司经核实发现属于虚假理赔，故对肖某予以拒付并解除了其名下的保险合同
- 【案例五】：个人情况调查
- 2014年5月，保险公司又收到了一份被保险人名为“肖X X”的因“狗咬伤”就医的理赔申请。理赔人员审核发现，“肖X X”自2010年以来已因“狗咬伤”理赔5次。另外“肖X X”保单和前一案“肖某”保单的投保人是同一人。理赔人员进一步地核实了所有与“肖某”有关联保单的信息后，发现“肖某”全家四人均在该保险公司投有保险。这一四口之家自2010年07月开始，截止2014年5月，每个家庭成员少则2次，多则5、6次，累计因狗咬伤获赔12次，获赔保险金共7298.00元。
- 经调查了解：肖某系当地区防疫站门诊收费人员，大女儿（投保人）系某职业中专教师，二女儿系当地区人民医院护士，其配偶系当地区人民医院医生。可以看出，“肖某”的家庭和医疗系统关系密切，且“肖某”所从事工作也理赔造假提供了职业便利。
- • 理赔调查的任务• 理赔调查的途径与方法• 理赔调查的步骤
- 目录
- 第三部分
- 理赔调查的步骤及方法
- 通过核实已知信息，可以：– 了解事故的大致情况– 发现疑点– 做出假设
- –代理人、客户关系–投保目的–投保经过：询问、告知、签名等–同业投保、索赔经历
- 核实已知信息– 理赔资料– 投保资料– 承保信息
- 一、理赔调查的任务
- – 合法性、相关性、真实性
- 调查证据的甄别和判断
- – 询问记录、录音– 现场勘查报告及照片– 病案调阅复印– 鉴定报告
- 收取调查内容中的各类证据
- 调查收集未知信息– 事故发生的真实原因？– 事故的详细经过？目击者？– 被保险人既往的健康状况？– 其他人对事故的看法？
- • 调查方法：– 走访询问– 检索排查– 现场勘验：实地勘验、现场访问– 鉴定– 科学试验
- – 单位同事– 居住地周围知情人（邻居）– 诊所/卫生室– 医保/农合– 事故处理机构– 公、检、法等国家机关
- – 医院：• 病案室• 门诊检查记录• 科室治疗记录等– 体检医院/机构– 被保险人及其家属– 代理人
- • 调查途径：
- 二、理赔调查的途径及方法
- • 确定调查重点– 选择关键证据的方向– 选择主要问题– 选择主要调查对象– 选择合适的调查方法– 选择正确的调查时间
- • 结合案件详情、事故性质、证据消失时间、调查成本
- 第三步：制定调查计划、选择调查方法
- • 推测不合逻辑现象• 提出调查假设• 提出调查路线• 修正调查假设
- 第二步：提出调查假设
- • 收集能得到的所有信息、材料• 分析已知的证据材料• 与公司相关人员的沟通
- 第一步：分析案情
- • 理赔调查也是对某事件客观认识的过程，是一个不断解决问题，又不断遇到新问题，循序渐进不断深化的一个过程。
- 三、理赔调查的步骤
- • 证据的保管：保护证据的特定价值保护证据的证明价值
- • 证据提取的方式：笔录提取音像提取实物提取复印提取
- • 证据采集的要求：– 以合法的方式进行– 应及时、准确、全面– 与案件有关联性– 求真务实、深入细致
- 证据的采集：
- • 统筹安排、合理调配• 调查前充分准备• 证据收集• 及时总结分析，调整策略
- 第四步：调查实施
- 结语：– 理赔是保险公司向客户履行合同、兑现承诺的过程，也是客户实现其保险权益的途径。通过理赔调查，才能真正实现保险理赔的分担风险，分摊损失的功能。
- 1、 理赔调查的含义和意义。2、 理赔调查的特点3、 理赔调查的基本原则4、 围绕保险事故进行调查时需要注意那七个方面？5、 理赔调查的任务6、 理赔调查的途径7、 理赔调查的方法8、 理赔调查的步骤
- 重要考点
- 2017年7月
- thanks！
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