事故差错标准学习系列（总第005期）
您知道事故差错标准是什么吗？
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- 安全质量分部制作总第005期
- 近期风险提示
- 2017年3月2日，国航A319飞机在新疆伊宁机场向24号跑道实施RNP进近，进场过程中飞机高度偏高。为降低高度，经塔台同意，机组在起始进近定位点（IAF）做连续左转的盘旋下降，目标高度为修正海压2000米，盘旋过程中，偏离进近程序保护区，飞入最高海拔1737米的山区复杂地形，触发“TERRAIN”和“PULL UP”的地形警告（触发警告时距海拔1737米地形水平间隔约5千米，垂直间隔约300米，不满足CCAR-91规定的“航空器山区飞行距离障碍物最高点不得小于600米”的超障要求），机组中止进近后重新加入程序，正常着陆，构成一起机组责任原因的运输航空一般事故征候。在此提醒全体机组：要根据起降机场的地形特点、 进离场特点以及管制特点，分析运行中存在的风险。要充分认识到仪表飞行中一旦脱离进离场航线或进近程序， 就不再受到飞行程序设计的超障保护， 除非改由雷达引导， 否则即使获得管制许可， 也必须遵守机场 46 千米范围内最低扇区高度（ MSA） 的运行限制。下面进入本期《事故差错标准学习》的内容~
- 10、飞行机组成员需要紧急使用氧气的情况。11、未被列为事故的航空器结构受损或发动机解体，包括非包容性涡轮发动机失效。
- 详见手册 MF/7202-2
- 征候条款
- 严重事故
- 举个
- “栗子”
- 2015年5月，B738飞机执行福州-北京南苑航班，高度9200米时右空调组件失效，机组未执行“组件检查单”。随后左空调组件也失效，机组对空调故障识别处置迟缓，飞机逐渐释压，座舱高度音响警告响起，此时机组未有效执行“座舱高度警告或快速释压检查单”的记忆项目，整个下降过程始终未完成“组件检查单”，未尝试复位空调面板上的“跳开重置电门”。后续机组宣布MAYDAY，使用氧气面罩，且未经广播就实施紧急下降，并放下旅客氧气面罩，申请返航，后续安全落地。
- 1、机组未能严格执行非正常程序检查单。2、机组对SOP动作不理解，出现问题时慌乱盲目，无能力评估事态的状况和发展，致使有可能重置组件的情况下导致问题恶化。3、机组理论知识缺失，没有扎实的理论基础。
- 原因分析
皖公网安备 34010402701575号
