胆系结石病 微创治疗方法的合理选择

微创治疗方法合理选择

成都市第二人民医院

同舟共济 保肝卫胆

胆道系统是肝脏分泌的排出通道，所谓“肝胆相照”，说明，肝脏与胆道的关系非常密切。肝脏分泌的胆汁由胆道接纳，在胆囊内储存、浓缩，随着食物的摄入而排泄到肠道，助力食物的消化。因此，胆道系统是非常重要的器官。胆汁由于含有很多成分，和其他不均匀的流体一样，可以发生沉淀，产生结石。因此，从这一意义上讲，胆囊结石、胆管结石，都是胆汁流体的排泄过程出现了异常

 胆道与肝脏的关系以及胆道系统的组成

胆道结石常常按照解剖位置为分为：胆囊结石、肝内胆管结石、肝总管结石、胆总管结石，甚至细分为左肝管结石、右肝管结石、胆囊管结石等。

根据结石的位置进行命名，才会有胆囊结石、胆管结石等各种命名

临床收集的胆囊结石

主要还是胆汁出现了问题，才会形成结石。这是主要的原因。当然，胆囊与胆管结构出现问题，也会导致结石的形成，尤其近年来笔者因从事ERCP工作，发现很多胆胰管汇合异常的患者，非常容易发生胆囊和胆管的结石、甚至癌变。

因此，我们主张，借助胆囊结石治疗的窗口，评估今后患胆管癌的可能性；当然这一类患者也就不应该保胆了，应该切除胆囊，甚至预防性切除胆囊。胆管结石还会带来很多损害，如化脓性胆管炎、梗阻日久形成的胆汁性肝硬化、胆源性胰腺炎等等。

胆囊结石，尤其是女性，单纯胆囊结石非常常见。目前的治疗方法有：

1）保守治疗；

2）开腹胆囊切除；

3）腹腔镜胆囊切除术；

4）腹腔镜下保胆取石术；

5）小切口保胆取石术；

6）超声引导下的经皮经肝胆囊碎石取石术等。

微     创     治    疗

 传统的开刀手术，切除胆囊、切开胆总管取石，最后进行T管引流。这一手术普及度很大，基层医院都在开展。但是，T管带管时间长，短则21天，长则2月，患者很不舒适。不管是冬天还是夏天，都有很多不适。但对于一些急诊患者，发生了胆管炎，也是不得不采取方式之一。所以，患者如果能及时准确评估，一定未雨绸缪，不要等到发生胆管炎后才进行急诊手术，痛苦增加不少。  

腹腔镜下胆囊切除，经胆囊管碎石取石，这是最省时省力的手术方式，但需要胆道镜和碎石仪，并非每一个医院都具备这样的条件。

   腹腔镜胆囊切除术、切开胆总管、碎石取石、T管引流或免T管一期缝合术。这是方法2失败后或不具备方法2的条件，对胆总管进行切开取石。与开腹手术一样，需要对切开的胆总管留置T管；如果胆总管内结石取净、直径足够大(一般直径应大于1cm)，则可以不留置T管，直接一期缝合胆总管切口。

把胆囊结石和胆总管结石分成2个部分，分别进行处理(图8)。首先进行十二指肠镜下的胆总管结石取石，这就是业界称之为ERCP的手术。而后，采用腹腔镜进行胆囊切除术。这里的难度或者说技术复杂性在于ERCP术。这是消化内镜技术和腹腔镜技术的融合，可以称为两镜联合。如果加上胆道镜技术，又可以称为“三镜联合”技术。

这是上述问题的其中之一部分。部分胆囊结石患者行腹腔镜胆囊切除术后，再发胆总管结石；或者术中、术后发现结石脱落入胆总管，都属于这一类情况。采取的方法也就是ERCP取石，或者腹腔镜胆总管切开取石(LCBDE术)。

 这类患者的治疗甚为复杂，首先应该对结石的分布进行精准评估。部分患者不仅需要对肝内产生结石的病灶进行切除(也就是部分肝切除)，而且需要对结石移行到胆总管的部分进行干预。如果开腹切肝，清理结石，那不属于微创。但如果采用腹腔镜部分肝切除，联合胆道切开取石(LCBDE)，T管引流， 术后再通过T管窦道进行碎石取石。这就是微创治疗的部分。部分结石如果难以取净，还可以进行ERCP下的乳头括约肌切开，开放结石自行排出的通道。所有三镜联合技术，都可能在肝内外开胆管结石患者的治疗中得到合理应用。      

近年来，Spyglass子镜对肝内胆管结石和胆总管结石的碎石治疗，彰显了巨大的微创优势，结石碎石后即可冲洗干净或取净结石。唯一缺点是费用高昂而已，可以选择性使用。

 不管胆囊结石、胆管结石，尤其是肝内胆管结石，部分患者由于高龄，难以接受开腹手术、腹腔镜手术等治疗方式，也可以采取超声穿刺建立通道，而后利用胆道镜(3mm或5mm外径)进行结石的碎石（例如西安远鸿的冲击波碎石仪）治疗

微创无极限，而是一个相对性的。哪一个方法创伤小，更有效，这需要患者和医生认真沟通，共同决策，合理选择，认真施行。同时，也非常需要建立合适的、全面的技术平台(图11)。成都市第二医院肝胆外科已经逐步建立了相关的微创技术，真诚欢迎朋友们带着体检资料，共同探讨治疗方案，以合理化的方式进行治疗。