北京首保医会诊病例第三十一期
第三十一期
第三十一期
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- （以下插图来源于网络，会诊照片版权归北京首保医所有）
- 第三十一期
- 北京首保医会诊病例
- 1.患者病情简介2.辅助检查结果及初步诊断3.患者困扰4.特聘专家简介5.会诊进行时6.专家意见及诊疗方案7.总结
- 目录
- 病情简介：患者主诉 腰部疼痛伴双下肢麻木、疼痛2年余。患者于2014年11月外出活动不慎滑到，当时无特殊不适，未做检查和治疗。患者于2015年1月开始双下肢疼痛加重，伴有麻木感，遂就诊于上海长征医院骨科门诊，门诊诊断“腰椎病”，入院给予腰椎螺钉内固定手术，具体手术和治疗不详，症状缓解出院。患者于2017年4月无特殊诱因出现双下肢疼痛加重，遂就诊于江苏镇江瑞康医院骨科门诊，门诊诊断：“腰椎间盘突出”，遂入院予腰椎手术治疗，具体手术和治疗不详。近2年腰痛、双下肢麻木、疼痛加重，自行口服止痛药、大活络丸活血化瘀止痛，未见明显改善。偶有胸闷、气短，饮食、睡眠差，二便可，近一月体重未见明显减轻，双下肢未见明显水肿。患者为求进一步治疗来我院要求多学科会诊。
- 辅助检查：（2021-01-05,镇江瑞康医院）血常规：红细胞4.65×1012/L,白细胞7.11×109/L，血红蛋白130g/L,血小板212×109/L.（2021-01-05,镇江瑞康医院）血生化示：ALT9U/L,AST14U/L,甘油三酯1.24mmol/L胆固醇4.73mmol/L，低密度脂蛋白2.4mmol/L.空腹血糖12mmol/L↑、餐后2h血糖17mmol/L↑，糖化血红蛋白8.4%↑，肌酐50umol/l，尿酸196mmol/l。（2021-01-05,镇江瑞康医院）腹部彩超：胆囊息肉（0.3cm）（2019-11-25,306医院）乙肝五项示：HBcAb（+）
- 辅助检查：（2019-11-27,301医院）肿瘤标志物：AFP2.14ng/ml，CEA7.23ug/L↑,CA-125 0.22U/L.NSE15.58,CYF-21 3.45。（2019-11-29,301医院）24小时心电图：平均心率为71次/分，最快心率是103次/分，发生于11-28 22:40:59，最慢心率是56次/分，发生11-29 07:11:51，其中心动过速事件(心率＞100次/分)，持续时间占总时间的＜0.1％，心动过缓事件(心率く60次/分)，持续时间占总时间的6.2％。房性早搏共发生69次，占总心搏数的(0.1％，包括67次单发房早，1次成对房早。结论：窦性心律，房性早搏，个别成双型ST段改变。（2019-11-29,301医院）24小时动态血压：血压最高197/101mmHg,最低118/45mmHg。
- 辅助检查：（2019-11-29,301医院）眼底检查：双眼屈光不正，双眼晶体混浊，双眼白内障，眼底全视网膜散在出血、渗出、微血管瘤、新生血管，双眼糖尿病性视网膜病变右ⅲ 左ⅳ。（2019-11-29,301医院）下肢血管彩超：双下肢动脉硬化，双下肢静脉未见明显异常。（2019-11-29,301医院）腰骶椎X线：结论：1.腰3-骶1椎体螺钉内固定术后改变。2.胸12、腰2椎体压缩骨折。3.腰椎退行性改变（2019-12-9,301医院）腰椎CT平扫+增强：【印象】1.腰3-骶1可见椎弓根内固定改变;腰3-4、腰4-5腰5-骶1椎间盘膨出。2.腰椎退行性变。
- 辅助检查：2019-11-29,301医院）腰椎核磁：【印象】1、腰椎退行性改变，腰1/2、腰2/3椎间盘膨出，腰3/4-腰5/骶1椎间盘突出。2、腰3-骶1椎体螺钉内固定术后改变。3、胸12、腰2椎体压缩骨折。（2019-11-29,301医院）头颅CT：未见明显异常。（2019-11-29,301医院）肺部CT:胸廓对称，骨质结构及软组织未见明显异常。双肺下叶小叶间隔增粗，部分呈网格样改变，左肺下叶胸膜下见斑片状高密度影，右上肺及下叶见直径约1.4cm以下空泡影，余肺未见异常密度影。两肺门区未见明显异常。所示气管支气管影正常。纵隔内未见异常增大的淋巴结。双侧胸膜无增厚。【印象】双肺下叶间质性改变。左肺下叶伴炎性病变。右下肺局限性肺气肿，右上肺肺大泡。
- 初步诊断：1.腰椎退行性变，腰椎间盘膨出，腰骶椎间盘突出。2.腰椎间盘术后。3.2型糖尿病，糖尿病视网膜病变，糖尿病周围神经病变。4.高血压病5.肺间质性改变。6.左肺下叶 伴炎性病变。7.右下肺局限性肺气肿。8.肺大泡。9.脂肪肝（轻度）10.老年性白内障11.甲状腺结节（多发）
- 患者困扰：1、目前腰椎下一步保健方案；2、糖尿病及并发症下一步治疗方案；
- 解放军总医院内分泌科副主任、 医学博士。先后承担国家自然科学基金、国家卫计委公益行业专项基金、国际多中心临床研究及省市级课题多项。从事糖尿病、甲状腺、垂体、肾上腺及代谢性骨病等的临床和科研工作近30年，具有丰富的临床经验。
- 特邀专家：巴建明
- 空军医院中西医结合正骨科从事临床及科研工作至今。主要研究方向为中西医结合治疗脊柱退变性疾病临床治疗。
- 特邀专家：郭 伟
- 北京首保医创始人，著名保健医生，从事军级以上首长保健工作近30年。曾先后负责过党，国家，军队部分首长保健工作。创作和总结了首长保健和管理的特有理论体系和实践流程。创立了多学科联合会诊模式，擅长对疑难杂症疾病的诊治。
- 特邀专家：孙付秀
- 会诊过程中，专家详细查阅患者既往资料和对患者进行详细问诊、查体。患者老年女性，病程长。患者于2015年1月开始双下肢疼痛加重，伴有麻木感，遂就诊于上海长征医院骨科门诊，门诊诊断“腰椎病”，入院给予腰椎螺钉内固定手术，具体手术和治疗不详，症状缓解出院。患者于2017年4月无特殊诱因出现双下肢疼痛加重，遂就诊于江苏镇江瑞康医院骨科门诊，门诊诊断：“腰椎间盘突出”，遂入院予腰椎手术治疗，具体手术和治疗不详。手术后未能减轻患者身体疾病症状，严重影响患者日常生活。来我院申请多学科会诊。
- 会诊进行时
- 专家意见及诊疗方案：郭伟主任通过详细查阅病历和询问患者病情，患者主诉腰痛伴双下肢麻木感6年，查体：腰部可见纵向手术疤痕约20cm，腰曲直活动受限，L4-5椎旁压痛（—），屈颈咳嗽试验(-)，仰卧挺腹试验（-），双侧直腿太高试验（-），双侧足底及足面小腿外侧感觉减退，双踇背伸肌肌力4级，双跟膝腱反射未引出，病理反射未引出。辅诊：2019年12月腰椎CT:L3-S1椎根内固定改变，L3-S1膨出，腰椎退性行变。诊断：腰椎间盘术后，腰椎退行性变、T12/L2压缩性骨折，骨质疏松、糖尿病神经性病变。建议：建议保守对症止痛、针灸治疗。2、改善血糖。3、康复训练，加强腹部、腰部、臀大肌训练。4、定期复查腰椎核磁、肌电图、下肢血管彩超，头颅MRI,排除其他致病因素。
- 专家意见及诊疗方案：巴建明主任通过详细查阅病历和询问患者病情，患者病程10余年，目前二甲双胍片0.5 2/日，西格列汀100mg 1/日，优泌林70/30 18u 早餐前、晚餐前。血糖控制欠佳。2021年1月当地查空腹血糖16.05mmol/L,糖化血红蛋白8.4%，平素较少监测血糖，自觉手足麻木。建议：控制血糖，适量运动。二甲双胍片0.5 3/日，磷酸西格列汀片100mg 1/日。优泌林70/30 20u 皮下注射 1/早餐前10分钟、18u皮下注射 1/晚餐前10分钟。定期监测三餐前、三餐后2小时及睡前。血糖视情调整胰岛素剂量、防止低血糖发生，3个月复查糖化血红蛋白，复查下肢动脉超声、眼科会诊眼底，建议做骨密度、血钙、磷、甲状旁腺激素、维生素D，以明确骨质疏松情况，防跌倒。
- 本次会诊, 根据患者提供既往病历资料，专家给出明确诊断和治疗建议。会诊中专家详细分析患者目前腰部疼痛伴双下肢麻木、疼痛。为患者明确提供了下一步的治疗方案，积极对症治疗原则，定期复查与评估。北京首保医专家给予相关的日常生活饮食指导，对患者予以相关医疗及保健指导方案。患者表示享受到真正的首长式服务与权威指导。
- 会诊小结
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- 敬请期待
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