湖北业管培训——理赔3
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- 制作：胡孟德
- 理赔之理赔资料收集与初审
- 二、审核理赔资料的注意事项
- 一、对应责任应收集的理赔资料
- 目录
- （二）理赔申请资料收集举例
- （一）常规理赔相关资料
- 一、对应责任应收集的理赔资料
- 10、意外事故证明（若是交通事故须提供交通管理部门出具的交通事故责任认定书；若是工伤事故须提供相关单位的工伤证明等）
- 9、 病理、X线、CT、B超等血液、影像或其他方式的检查报告
- 8、出院小结
- 7、住院医疗费用原始收据、费用结算清单及用药明细清单
- 6、门（急）诊医疗费用原始收据及其药品清单或处方
- 5、门（急）诊病历
- 4、诊断证明书（医疗机构出具，加盖印章）
- 3、被保险人身份证明
- 2、理赔申请书
- 1、保险合同
- （一）常规理赔相关资料
- 21、受托人身份证明（委托适用）
- 20、授权委托书（委托适用）
- 19、保险金继承协议书（未指定受益人，继承适用）
- 18、遗产继承公证书等法律文件（未指定受益人，继承适用）
- 17、被保险人或受益人的存折（卡）复印件（如选择银行转账）
- 16、身体伤残鉴定书
- 15、受益人或继承人与被保险人的关系证明
- 14、受益人或继承人身份证明
- 13、丧葬证明
- 12、户口注销证明
- 11、死亡证明
- 案例A被保人XX于2012年9月5日在我公司购买了一张仁安卡。2013年5月3号驾驶朋友的摩托车与一辆私家车碰撞发生交通事故，导致右腿胫骨骨折，在医院住院治疗3月后出院。应该提供哪些资料。
- （二）理赔申请资料收集举例
- 11、被保人或受益人的存折（卡）复印件（如选择银行转账）
- 9、住院病历复印件及出院小结10、病理，X线，CT，B超等血液，影像或其它方式的检验报告
- 7、门（急）诊病历8、住院医疗费用原始收据，费用结算清单及用药明细清单
- 5、意外伤害事故证明（《交通事故责任认定书》或者《交通事故调解书》）6、合法有效的驾驶证、行驶证
- 2、理赔申请书3、被保人身份证明4、诊断证明书(医疗机构出具，加盖印章）
- 1、保险合同与最后一期保费的缴费凭证（保费收据或发票）
- 资料：
- 案例BXX建筑公司于2011年9月2日在我公司投保了一份建工险，保险有效期间为2011年9月3日0时至2012年9月2日24时止。于2012年10月12日其公司工人XX在XX建筑工地上装脚手架时不慎从10楼摔下，经120送医抢救无效身故。经了解该施工单位已与其家属达成协议，赔偿了100万，后续任何费用均与该单位无关。此次理赔申请应该提供哪些资料。
- 10、单位或公司与被保人或家属私下达成的赔偿协议11、被保人与施工单位签订的劳动合同（非正规的领取工资记录证明）
- 8、安全生产监督管理局或建筑管理站开具的整改通知、事故报告、处罚决定、罚款发票等9、120急救中心的报案记录、医院急救的出诊记录
- 7、意外事故证明
- 6、 病理、X线、CT、B超等血液、影像或其他方式的检查报告
- 4、门（急）诊病历5、出院小结（死亡记录）
- 1、保险合同2、理赔申请书3、被保险人身份证明
- 资料：
- 12、死亡证明13、户口注销证明14、丧葬证明15、受益人或继承人身份证明16、受益人或继承人与被保险人的关系证明17、受益人的存折（卡）复印件（如选择银行转账）18、保险金继承协议书（未指定受益人，继承适用）19、转账授权书
- （三）特殊案例资料审核
- （二）资料的有效性及注意事项
- （一）资料收集原则
- 二、审核理赔资料的注意事项
- （一）资料收集原则
- 3、及时沟通，一次性告知
- 2、当面审核，找出问题
- 1、宁“滥”勿缺
- 原则：
- （一）资料收集原则
- （二）资料的有效性及注意事项
- ③投保人、被保险人、受益人变更及加保、减保、复效须提供批单；
- ②如保险单遗失，经过保全补发保险单。如身故、重大疾病等需要终止保险责任的，可不用补发保单，但需填写《保险合同遗失声明》。
- （2）保险合同的完整性：①保险合同在理赔时应提供原件；
- （1）保险合同的真实有效性，审查保险合同的真实性，防止假保单。
- 注意事项：
- 1、保险合同
- （二）资料的有效性及注意事项
- 实务操作时首先要求提供居民身份证！
- （1）客户为个人（港、澳、台居民除外）的，为居民身份证、户口簿、护照、有效的临时居民身份证；（2）客户为未成年人的为居民身份证、户口簿；（3）客户为中国人民解放军军人的为军人身份证件；（4）客户为中国人民武装警察的为武警身份证件；（5）客户为港、澳、台居民的为国家出入境管理部门签发的香港、澳门、台湾居民的通行证或者其他有效旅行证件。（6）法律、法规和国家有关文件规定的其他有效证件。
- 2、被保险人、申请人、受托人个人有效身份证明包括：
- （3）其他可以证明关系的证件或证明：出生证、结婚证、独生子女证等亲缘关系证明，遗产继承协议公证书、村民委员会、居民委员会或单位出具的关系证明，其他合法的继承文件，也可以作为关系证明使用。
- 第一顺序：配偶、子女、父母。第二顺序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。
- 注意事项（1）实务中主要是针对法定受益人，需要填写《保险金继承协议书》（2）继承人的范围：依照《中华人民共和国继承法》的规定遗产按照下列顺序继承：
- 3、关系证明
- （2）丧葬证明包括火葬或土葬证明。火葬证明由处理死者殡葬事宜的殡仪馆出具；土葬证明由死者生前居住地的民政部门出具；（3）户口注销证明须由死者生前户口所在地的户籍登记机关具；（4）死亡证明、户口注销证明、丧葬证明中应保证其一为验证原件。
- 机构出具的被保险人死亡证明书或验尸证明。如被保险人为宣告死亡，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明材料；
- 、公安部门或其他有权机
- 规定的医疗机构
- 国务院卫生行政部门
- （1）死亡证明：由
- 三部分。
- 死亡证明、丧葬证明、户口注销证明
- 注意事项被保险人身故证明包括
- 4、被保险人身故证明
- （3）客户申请伤残赔付涉及举证责任时，鉴定费用由客户本人承担，如公司对客户提交的鉴定报告有异议，要求重新鉴定的，不论是否达到，重新鉴定费用由公司承担。
- 注意事项（1）伤残鉴定时间一般为在出险后的180天左右通知客户（或合同约定的时间）。（2）鉴定机构：根据条款要求是由本公司指定或认可的二级（含）以上医疗机构或司法鉴定机构。如客户对公司指定鉴定机构存有异议，也可以选择双方共同认可的具有相关资质的鉴定机构；如客户未经公司同意自行选择了非公司指定或认可的鉴定机构，公司若对鉴定结论有异议，可以要求客户重新鉴定，鉴定机构双方可以协商。
- 5、残疾鉴定书
- 注意事项（1）应涵盖被保险人的姓名、性别、年龄、疾病诊断名称、医生签名、开具时间等基本内容。（2）必须加盖医疗机构的有效签章，如诊断章、医务科章、住院处章、急诊章等。（3）在多个医院就诊需同时提供多个医院的诊断证明；
- 6、诊断证明
- 注意事项门诊病历是病人首诊的重要资料，是对病人病情的简单描述及处理的方案，可以较真实客观的反应被保人的病情，在理赔实务当中有着很重要的作用。（1）注意核实就诊医院，为需要查勘的案件明确方向。（2）对于意外案件重点关注主诉、现病史的描述。（3）对于治疗意见内容的具体分析（理算）。
- 7、门诊病历
- 很多案件都是在门诊或住院资料当中查出问题的
- 注意事项（1）住院病历是病人在住院期间的医疗档案，是医院和各级医护人员在为病人治疗阶段做的客观文字记录。（2）住院病历或出院小结应要完整地反映了被保险人病情发生、发展及转归的情况,有明确的疾病诊断、治疗经过及方案，是合理赔付的主要依据。（3）如客户提供的住院病历或出院小结为复印件或手抄件，应有就诊医院的印章，如无，应由调查人员核实其真实性。
- 8、住院病历或出院小结
- 9、医疗费用收据注意事项1、医疗费用收据包括门诊收据和住院收据两种。门诊收据应附有检查化验、诊疗、药费等明细单证，如化验单、检查报告、处方等；住院收据应附有费用清单、住院费用明细等单证。2、地方医院的收据须有国家财政/税务部门监制章的正规有效收据；军队医院的收据须有总后勤部的监制章的正规有效收据。
- （3）法院出具的判决书、调解书，公安机构出具的赔偿调解书等，如能够说明原始金额、已报销金额的也可以视为分割单，无需客户再提供。（4）通过分割单理赔，为了能够正理算，故应附有医疗费用收据、费用明细等复印件。
- 未成年人家长所在单位等。
- 新农合、同业保险公司、被保险人所在单位
- 基本医疗保险中心、
- （1）分割单是因客户在其他机构报销而无法提供医疗费用收据原始件，由提供报销机构签章认可的，并说明原始金额、已报销金额的分割证明。（2）公司常见的开具分割单的单位为：公费医疗管理机构、
- 10、分割单注意事项
- 特殊情况下如不是原件，应由调查人员核实其真实性。
- （3）意外伤害事故证明一般应为原件，
- （1）意外伤害事故证明是由事故处理部门出具，例如：工伤应提供单位和劳动保障部门出具的工伤事故证明；涉及刑事责任者应提供公安部门出具的证明材料；交通事故应提供交通管理部门出具的事故证明。（2）交通事故应提供交通管理部门出具的《交通事故责任认定书》或者《交通事故调解书》，
- 11、意外伤害事故证明注意事项
- （三）特殊案例资料审核
- 投保人、被保人XXXX于2011-05-14在我公司投保金鼎富贵两全保险（分红型），趸缴保费10000元。2012年8月其家属来我公司报案称被保人于2012年6月19日晚起床小便时，不慎将头部撞伤，导致身故（因为当时为晚上，没有就医）。
- 1、死亡证明真实性问题
- 正规的死亡医学证明需要医生签字，其所在医疗单位盖章。此处均为空白
- 村委会开具的证明很多时候不具有可信性
- 投保人、被保人XXXX于2013-08-09日在我公司购买吉安卡一份，2013年11月5日，被保人报案称2013年9月16日中午1点15分左右，其在家中吃完午饭后因下午要到城区购物，在家洗澡过程中不小心踩到地上肥皂滑到，造成身上多处受伤，送鄂州市中心医院拍片后转鄂州是中医院住院治疗，诊断为全身多处软组织受伤，左胫骨髁间骨折，住院12天后疼痛减轻，回家休养。
- 2、意外事故证明与医疗资料记录时间的问题
- 发生的事故可信度差，细节描述过于具体。
- 此处为12号摔倒
- 该处又为16号摔倒
- （1）住院挂床的资料收集（2）无忧一生重疾的主要资料
- 3、住院病历资料的细节问题
- ③长、短期医嘱
- ②住院体温单
- ①护理记录单
- 主要资料有:
- （1）住院挂床的资料收集（百万身价）
- 红色箭头文字为：患者不在病区
- 7月，27-29号部分时间在医院，30号以后全天不在。
- 8月，4-5号来医院治疗，其他时间又不在
- 8月，直到22号出院都未在医院治疗。此人共住院28天，其中只有5天在医院，而且还只是治疗打针完毕后就外出（回家）了，属于明显挂床行为。
- ①病检报告②出院小结
- （2）无忧一生重疾的主要资料
- 病检报告，诊断癌症的最重要资料
- 出院小结中的出院诊断，可以明确最后判断
- 结语
- 理赔资料的初审是理赔环节当中非常重要的一个步骤，可以直接影响后续理赔工作的进程跟质量；有经验的柜面理赔人员在此环节就可以将大量案件经过与客户的沟通及时处理，免除后续的操作，提高工作的效率。希望本次内容对大家有所帮助。
- 10、意外交通事故（有交警介入）受伤申请医疗赔付应提交哪些资料
- 9、伤残鉴定的费用问题
- 8、我公司对伤残鉴定机构的要求
- 7、申请理赔时，保单遗失应如何操作
- 6、分割单常见的开具单位
- 5、继承顺序及对应继承序位的继承人
- 4、个人有效身份证明有哪些
- 3、身故证明的类型及注意事项
- 2、百万意外住院补贴，明确是否住院挂床的主要资料
- 1、理赔资料收集原则
- 重要考点：
- 2017年7月
- Thanks!
皖公网安备 34010402701575号
